2023年11月份典型案例教育材料
北京豐臺(tái)長峰醫(yī)院“4·18”重大火災(zāi)事故
致29人死亡
一、起火建筑消防安全情況
北京長峰醫(yī)院消防控制室設(shè)置在東樓一層。東樓通道墻面裝修采用大芯板（刷防火涂料），樓內(nèi)設(shè)有火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)。消防用電設(shè)備未采用專用的供電回路。2021年至2023年，長峰醫(yī)院公司委托第三方消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)對北京長峰醫(yī)院東樓消防設(shè)施進(jìn)行 3 次年度檢測，結(jié)論均為不合格。其中，2023年檢測報(bào)告由第三方消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)上 傳至“北京市消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理系統(tǒng)”，顯示“消防應(yīng)急照明和疏散指示系統(tǒng)、消防給水、消火栓系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)等存在不合格項(xiàng)，綜合結(jié)論為不合格”。
二、相關(guān)單位情況
1.中源信誠（北京）建筑裝飾有限公司（以下簡稱中源信誠 公司）成立于2021年3月。現(xiàn)法定代表人王偉峰，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91110109MA020N0E6X，經(jīng)營范圍包含施工總承包、專業(yè)承 包、工程勘察、工程設(shè)計(jì)等。持有建筑施工安全生產(chǎn)許可證，具有防水防腐保溫工程專業(yè)承包二級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級(jí)等資質(zhì)。
2.北京宏玉浩祥科技有限公司（以下簡稱宏玉浩祥公司）成立于 2009年8月�，F(xiàn)法定代表人王偉峰，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91110106693246635P，經(jīng)營范圍包含住宅室內(nèi)裝飾裝修、建設(shè)工程施工、建設(shè)工程勘察、建設(shè)工程設(shè)計(jì)等。該公司無建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)和建筑施工安全生產(chǎn)許可證。
3.山東淞泰醫(yī)用工程有限公司（以下簡稱淞泰公司）成立于 2015年7月。現(xiàn)法定代表人孫嘉政，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 913711023490967892，經(jīng)營范圍包含醫(yī)療器械銷售、普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)等。
2023年3月23日，王偉峰未經(jīng)長峰醫(yī)院公司認(rèn)可，以宏玉浩祥公司名義將北京長峰醫(yī)院 ICU 凈化工程及吊橋設(shè)備安裝分包給陳光輝。陳光輝以淞泰公司名義與宏玉浩祥公司簽訂合同（合同簽名處為陳光輝）。淞泰公司未參與實(shí)際施工，將收取的工程款全部轉(zhuǎn)至陳光輝個(gè)人賬戶。陳光輝將凈化工程款轉(zhuǎn)給姜冬春，由姜冬春組織工人施工。
三、事故發(fā)生經(jīng)過
2023年4月17日，凈化門安裝作業(yè)人員馮大文、韓勇敢、 梁升飛到達(dá)施工現(xiàn)場安裝凈化門；中源信誠公司員工張偉鵬通知 自流平地面作業(yè)人員于4月18日進(jìn)場施工。4月18日7時(shí)04分，自流平地面作業(yè)人員孫啟學(xué)、李志高、宋守業(yè)到達(dá)施工現(xiàn)場。7 時(shí)21分，凈化門安裝作業(yè)人員馮大文等3人返回施工現(xiàn)場繼續(xù)安裝凈化門。9時(shí)19分，孫啟學(xué)等3 人將環(huán)氧樹脂底涂材料的主劑及固化劑混合后開始用掃帚涂刷地面。12時(shí)23分許，李志高將殘留的環(huán)氧樹脂底涂材料掃出ICU 西北門口外。12時(shí)33 分，孫啟學(xué)等3人完成作業(yè)離場。12時(shí)47分，韓勇敢使用角磨機(jī)切割修整金屬凈化板墻板，梁升飛安裝門框，未辦理動(dòng)火審批手續(xù)，無動(dòng)火監(jiān)護(hù)人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。12時(shí)50分，施工現(xiàn)場發(fā)生爆燃形成3處火點(diǎn)，梁升飛等3人相繼跑出。12時(shí)50分至12時(shí)53分，梁升飛兩次返回現(xiàn)場使用滅火器撲滅了兩處火點(diǎn)，隨后關(guān)閉角磨機(jī)并離開，但未發(fā)現(xiàn)西北門外坡道下方堆放的可燃物起火。監(jiān)控視頻顯示，12時(shí)50分，坡道下方可燃物燃燒產(chǎn)生的高溫?zé)煔馔ㄟ^坡道進(jìn)入北通道五層、南通道六層并水平蔓延。12 時(shí)56分許，坡道下方明火相繼引燃坡道附近及北通道五層、南 通道六層墻面木質(zhì)裝修材料，并產(chǎn)生高溫?zé)煔�。之后，北通道�?層煙氣沿東側(cè)樓梯間蔓延至北通道七層、八層；南通道六層煙氣 通過管道豎井和西側(cè)樓梯間蔓延至南通道七層、八層。12時(shí)50 分，北京長峰醫(yī)院東樓感煙探測器發(fā)出報(bào)警信號(hào)，消防控制室值班員李長虹未報(bào)警。隨后，李長虹及1名后勤維修人員試圖進(jìn)入施工現(xiàn)場處置但未成功。13時(shí)05分，醫(yī)院副院長汪麗指派1名電工拉閘斷電（臨時(shí)斷電導(dǎo)致供氧停止。15時(shí)18分，醫(yī)院總務(wù)科主任王朝陽手動(dòng)恢復(fù)供氧操作），因醫(yī)院消防用電設(shè)備無專用供電回路導(dǎo)致消防用電同時(shí)被切斷，約2分鐘后該電工重新合閘供電。12時(shí)50分至13時(shí)05分，醫(yī)院火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警聯(lián)動(dòng)控制器共收到東樓反饋信號(hào)132個(gè)，但火災(zāi)聲光警報(bào)器、噴淋泵、消火栓泵未自動(dòng)啟動(dòng)。13時(shí)18分，醫(yī)院值班人員到泵房手動(dòng)啟動(dòng)噴淋泵和消火栓泵，但自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)和消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無水，未撲滅初期火災(zāi)。
四、事故原因分析
（一）直接原因
通過視頻分析、現(xiàn)場勘驗(yàn)、檢測鑒定及模擬實(shí)驗(yàn)分析，認(rèn)定 事故直接原因是：北京長峰醫(yī)院改造工程施工現(xiàn)場，施工單位違規(guī)進(jìn)行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業(yè)，環(huán)氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發(fā)、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機(jī) 切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花發(fā)生爆燃；引燃現(xiàn)場附近可燃物，產(chǎn) 生的明火及高溫?zé)煔庖紭莾?nèi)木質(zhì)裝修材料，部分防火分隔未發(fā)揮作用，固定消防設(shè)施失效，致使火勢擴(kuò)大、大量煙氣蔓延；加 之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉(zhuǎn)移，造成重大 人員傷亡。
原因分析
1.起火原因分析
一是北京長峰醫(yī)院南配樓三層ICU改造工程施工現(xiàn)場，作業(yè)人員開展自流平地面施工和凈化門門框安裝切割動(dòng)火時(shí)，違規(guī)交叉作業(yè)。二是自流平地面施工涂刷的環(huán)氧樹脂底涂材料中易燃易爆成分揮發(fā)，加之現(xiàn)場未保持有效通風(fēng)，形成爆炸性氣體混合物，且濃度達(dá)到爆炸下限。三是角磨機(jī)切割金屬凈化板產(chǎn)生的火花，遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門外坡道下方堆放的 可燃物。
2.火災(zāi)蔓延原因分析
一是爆燃發(fā)生后，作業(yè)人員未將現(xiàn)場形成的多處火點(diǎn)全部撲 滅，且未第一時(shí)間報(bào)警；事發(fā)醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)火情后也未第一 時(shí)間報(bào)警，未有效組織初期火災(zāi)撲救；固定消防設(shè)施失效，自動(dòng) 噴水滅火系統(tǒng)和消火栓系統(tǒng)管網(wǎng)無水，未能有效控制火勢。二是 坡道和醫(yī)院通道墻面采用木質(zhì)裝修材料、施工區(qū)域與非施工區(qū)域 未按規(guī)定采用不燃材料進(jìn)行防火分隔，導(dǎo)致明火蔓延至東樓主體 建筑內(nèi)。三是部分管道豎井未進(jìn)行防火封堵且未設(shè)置防火門；部 分樓梯間防火門閉門器損壞，無法正常關(guān)閉，北通道五層?xùn)|側(cè)樓 梯間常閉式防火門未保持關(guān)閉狀態(tài)；南通道六層西側(cè)樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿，導(dǎo)致煙氣蔓延擴(kuò)散。
3.人員傷亡原因分析
未能及時(shí)轉(zhuǎn)移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員 傷亡的主要原因。一是火災(zāi)初期事發(fā)醫(yī)院未啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，未有 效組織疏散轉(zhuǎn)移被困人員。二是病區(qū)設(shè)置不合理，事發(fā)醫(yī)院將行 動(dòng)不能自理或行動(dòng)不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層， 大部分患者無自主逃生能力。三是危重病患者移動(dòng)難度大，樓內(nèi) 通道狹窄、轉(zhuǎn)移條件差，救援轉(zhuǎn)移困難。
五、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
（一）有關(guān)企業(yè)
1.長峰醫(yī)院公司
（1）不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定。北京長峰醫(yī)院床位數(shù)量增加后未按規(guī)定向豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生健康委申請辦理變更登記；每床衛(wèi)生技術(shù)人員配比、護(hù)士配比均不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》有關(guān)規(guī)定。住院部公共走道寬僅有1.4米，不滿足規(guī)范要求。
（2）未履行建筑施工法定義務(wù)。2017 年以來北京長峰醫(yī)院 陸續(xù)進(jìn)行維修、施工改造的 51 個(gè)項(xiàng)目（含 ICU 改造工程）中， 需要辦理相關(guān)手續(xù)的38 個(gè)項(xiàng)目（含ICU 改造工程）均未按規(guī)定向住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門申請辦理施工許可或向街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)申請辦理開工登記手續(xù)，其中部分項(xiàng)目也未按規(guī)定向消防、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門申請消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收。
（3）未落實(shí)施工現(xiàn)場安全管理職責(zé)。長峰醫(yī)院公司將工程 發(fā)包給中源信誠公司后，在未聘用工程監(jiān)理的情況下，未發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場交叉作業(yè)行為，未承擔(dān)工程監(jiān)理法定責(zé)任和義務(wù)；對施工現(xiàn)場消防安全檢查不到位，未及時(shí)督促施工單位清理現(xiàn)場可燃物；未對動(dòng)用明火實(shí)行嚴(yán)格的消防安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場違規(guī)動(dòng)火作業(yè)行為。
（4）未按規(guī)定履行消防安全主體責(zé)任。符合界定標(biāo)準(zhǔn)但未進(jìn)行消防安全重點(diǎn)單位申報(bào)；未確定消防安全重點(diǎn)部位并實(shí)行每日防火巡查，未及時(shí)消除火災(zāi)隱患；未按規(guī)定落實(shí)消防控制室24小時(shí)雙人值班制度，值班人員證書未達(dá)到相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)；未對消防設(shè)施、器材定期組織維修，未對建筑消防設(shè)施檢測發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、室內(nèi)消火栓系統(tǒng)未保持完好有效；部分管道豎井未進(jìn)行防火封堵且未設(shè)置丙級(jí)防火門，消防用電設(shè)備未采用專用的供電回路，東樓西側(cè)封閉樓梯間無自然通風(fēng)。
（5）未按規(guī)定開展應(yīng)急準(zhǔn)備及應(yīng)急處置。滅火和應(yīng)急疏散 預(yù)案中，未針對無自理能力和行動(dòng)不便的患者專門制定疏散、轉(zhuǎn) 移方案；未根據(jù)事故風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，組織針對失能患者疏散等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的應(yīng)急演練，僅組織部分醫(yī)護(hù)人員開展模擬疏散演練；未對每名員工定期開展消防安全培訓(xùn)；火災(zāi)發(fā)生后未第一時(shí)間報(bào)警，未有效組織初期火災(zāi)撲救和人員疏散。
2.中源信誠公司
（1）施工現(xiàn)場安全管理缺失。未根據(jù)施工現(xiàn)場實(shí)際情況制定施工方案，未對作業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并進(jìn)行針對性技術(shù)交底；未建立用火、用電管理制度并采取防火措施，施工區(qū)和非施工區(qū)之間未進(jìn)行防火分隔，未配有專人值守；作業(yè)人員在未辦理動(dòng)火審批手續(xù)違規(guī)進(jìn)行明火作業(yè)、現(xiàn)場無人監(jiān)護(hù)、未對現(xiàn)場可燃物進(jìn)行清理的情況下，使用角磨機(jī)進(jìn)行切割作業(yè)；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規(guī)在作業(yè)場所調(diào)料；環(huán)氧樹脂自流平地面施工與凈化門安裝交叉作業(yè)。
（2）未保持建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)許可條件。作為建筑裝修裝飾工程二級(jí)承包資質(zhì)公司，事發(fā)時(shí)僅有1名注冊建造師、6名繳納社保人員；未按規(guī)定設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)并配備專職安全生產(chǎn)管理人員。
3.淞泰公司
將營業(yè)執(zhí)照借給陳光輝，使其有條件承攬 ICU 凈化工程及吊 橋設(shè)備安裝，違反《中華人民共和國市場主體登記管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定。
六、對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員
長峰醫(yī)院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副總裁）、 羅威（基建組負(fù)責(zé)人），北京長峰醫(yī)院王曉玲（執(zhí)行總經(jīng)理、院 長）、汪麗（后勤副院長）、潘殿卿（業(yè)務(wù)副院長）、王朝陽（總 務(wù)科主任）、李長虹（消防控制室負(fù)責(zé)人），中源信誠公司王偉峰（法定代表人）、張偉鵬（事發(fā)項(xiàng)目現(xiàn)場管理人員），陳光輝 （凈化工程及吊橋設(shè)備安裝負(fù)責(zé)人），姜冬春（凈化工程負(fù)責(zé)人）， 程福君（自流平地面施工負(fù)責(zé)人），馮大文、韓勇敢、梁升飛（凈 化門安裝作業(yè)人員），孫啟學(xué)、李志高、宋守業(yè)（自流平地面施 工作業(yè)人員）等19人因涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被司法機(jī)關(guān)批 準(zhǔn)逮捕。
（二）有關(guān)公職人員
對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交中央紀(jì)委國家監(jiān) 委北京豐臺(tái)長峰醫(yī)院“4·18”火災(zāi)事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。
（三）事故涉及有關(guān)單位和人員的行政處罰
1.長峰醫(yī)院公司
對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由北京市應(yīng)急管理等部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條有關(guān)規(guī)定，依法處罰。
2.中源信誠公司
對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，由北京市應(yīng)急管理等部門依據(jù)《中華 人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條有關(guān)規(guī)定，依法處罰。 北京市住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門對該公司建筑企業(yè)資質(zhì)依法依規(guī)處理。
3.淞泰公司
由北京市市場監(jiān)督管理部門對該公司涉嫌出借公司營業(yè)執(zhí) 照等行為依法依規(guī)處理。此外，由北京市市場監(jiān)督管理等部門對宏玉浩祥公司、北京硬實(shí)建筑建材科技有限公司等2家單位及其有關(guān)人員涉嫌違法違規(guī)問題依法依規(guī)處理。由北京市人力資源社會(huì)保障部門對李長虹、姚清波的“建（構(gòu)）筑物消防員”從業(yè)資格依法依規(guī)處理。
4.其他方面
鑒于北京市委、市政府對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，應(yīng)深刻汲取事故教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)工作，切實(shí)把確保人民生命安全放在第一位落到實(shí)處，建議北京市委、市政府向黨中央、國務(wù)院作出深刻檢查。
七、事故主要教訓(xùn)
（一）防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱。習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)， 防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)是各級(jí)黨委政府和領(lǐng)導(dǎo)干部的政治職責(zé)，要堅(jiān) 持守土有責(zé)、守土盡責(zé)，把防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)工作做實(shí)做細(xì)做好。 北京作為超大城市，各類市政工程、地下管網(wǎng)等系統(tǒng)復(fù)雜，高層 建筑、人員密集場所數(shù)量龐大，許多安全風(fēng)險(xiǎn)隱患也進(jìn)入集中暴 露期，安全防范壓力很大。但北京市、豐臺(tái)區(qū)一些領(lǐng)導(dǎo)干部對本 地區(qū)存在的重大風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效防控重大風(fēng) 險(xiǎn)，也沒有把他人的教訓(xùn)當(dāng)作自己的教訓(xùn)，對河南安陽“11·21”、 河北滄州“3·27”等重特大火災(zāi)事故暴露出的違規(guī)動(dòng)火或電焊 作業(yè)問題沒有引起足夠重視。豐臺(tái)區(qū)對安全生產(chǎn)工作落后局面和 嚴(yán)峻復(fù)雜形勢認(rèn)識(shí)不足，對北京市委、市政府安全生產(chǎn)督察反饋 的“豐臺(tái)區(qū)防范化解重特大風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)性思考不夠深入，在破解 一些重點(diǎn)領(lǐng)域安全生產(chǎn)問題上存在短板”等問題，紙面整改，沒有深查細(xì)究、舉一反三。這些問題根本原因在于，學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的重要論述不認(rèn)真不深刻，沒有結(jié)合實(shí)際認(rèn)真研究和排查本地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)隱患。各地區(qū)要進(jìn)一步增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、底線思維，真正把職責(zé)范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)防控好，不讓小風(fēng)險(xiǎn)演化成大風(fēng)險(xiǎn)，尤其北京市要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)扛起防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)首都安全穩(wěn)定的重大政治責(zé)任，堅(jiān)決遏制重特大事故發(fā)生。各有關(guān)主管部門應(yīng)加強(qiáng)對危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存、經(jīng)營、運(yùn)輸、使用等全環(huán)節(jié)、全過程、全鏈條的安全監(jiān)管，及時(shí)消除安全隱患。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)行政審批和安全管理不嚴(yán)格。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是救死扶傷、為人民群眾生命健康保駕護(hù)航的重要場所，但卻發(fā)生如此慘痛的事故，亟需深刻反思警醒。豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生健康部門工作作風(fēng)不實(shí)不細(xì)，審批許可流于形式，1998年以來先后對事發(fā)醫(yī)院校驗(yàn)18次，在病床數(shù)量成倍增加卻未變更登記、醫(yī)護(hù)配比不符合要求等情況下，每次校驗(yàn)結(jié)果均為合格；對安全生產(chǎn)工作面上重視，實(shí)際卻撤銷安全生產(chǎn)科，嚴(yán)重弱化了安全監(jiān)管力量；沒有定期開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消防安全檢查，也沒有對事發(fā)醫(yī)院近 3年消防檢測發(fā)現(xiàn)的重大問題進(jìn)行督促整改。北京市現(xiàn)有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)12000多家，數(shù)量龐大、辦醫(yī)主體多元，且相當(dāng)部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建筑時(shí)間較長、消防等設(shè)施設(shè)備逐漸老化，安全風(fēng)險(xiǎn)隱患突出。北京市衛(wèi)生健康部門要切實(shí)落實(shí)行業(yè)管理職責(zé)，嚴(yán)格行政審批許可、校驗(yàn)審查，狠抓醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)和消防安全工作，其他地區(qū)也要舉一反三，堅(jiān)決堵塞安全管理漏洞，為人民群眾營造安全放心的就醫(yī)環(huán)境。
（三）建設(shè)工程規(guī)劃、施工安全監(jiān)管存在短板漏洞。北京市 住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門對建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)條件保持情況疏于監(jiān)管，動(dòng) 態(tài)排查清理不符合條件企業(yè)工作滯后，中源信誠公司建筑工程專 業(yè)注冊建造師、持有崗位證書的施工現(xiàn)場管理人員和專業(yè)技術(shù)工 人數(shù)量遠(yuǎn)不滿足相關(guān)資質(zhì)條件，不具備安全生產(chǎn)條件，卻一直從 事建筑施工作業(yè)。北京市建設(shè)工程施工管理自我設(shè)“限”，主要 關(guān)注辦理施工許可手續(xù)的建設(shè)工程，對限額以上未辦理施工許可 證的建設(shè)工程未主動(dòng)開展監(jiān)督管理，把不具備申請辦理施工許可 條件的建設(shè)工程排除在監(jiān)管范圍外，“只管合法、不管非法”； 對限額以下工程施工安全疏于管理，對屬地培訓(xùn)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)督促 又沒跟上，導(dǎo)致基層接不住、管不好。北京市城鄉(xiāng)規(guī)劃部門履行 制止和查處違法建設(shè)職責(zé)不到位，未能有效指導(dǎo)屬地政府及其相 關(guān)部門違法建設(shè)查處工作，對轄區(qū)內(nèi)無規(guī)劃手續(xù)即新建、擴(kuò)建的 行為查不出、管不住。各級(jí)住房城鄉(xiāng)建設(shè)、城鄉(xiāng)規(guī)劃等有關(guān)部門 要切實(shí)履行好建設(shè)工程相關(guān)職責(zé)，堅(jiān)決杜絕不想管就不管、不好 管就不管，堅(jiān)決消除違法建設(shè)安全隱患，堅(jiān)決防止小施工引發(fā)大 事故。
（四）消防監(jiān)督檢查和專項(xiàng)整治不深入。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為 典型人員密集場所，消防安全至關(guān)重要。當(dāng)?shù)叵啦块T未認(rèn)真履 行消防安全監(jiān)管職責(zé)，2009年事發(fā)醫(yī)院已符合消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)，但未及時(shí)督促醫(yī)院主動(dòng)申報(bào)，至2022年才將其確 定為重點(diǎn)單位進(jìn)行監(jiān)管；確定為重點(diǎn)單位后，消防監(jiān)督檢查質(zhì)效 依然不高，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改消防設(shè)施、消防供電等問題隱 患。屬地消防部門日常消防監(jiān)督檢查和消防安全專項(xiàng)整治不扎 實(shí)，2018 年、2021 年，北京市先后組織開展醫(yī)療場所消防安全 檢查和醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全組團(tuán)體檢式檢查，豐臺(tái)區(qū)消防救援支隊(duì) 將部門聯(lián)合組團(tuán)式檢查變更為單位自查。北京市消防救援總隊(duì)在 全市部署開展的建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全專項(xiàng)檢查中，未能有 效指導(dǎo)豐臺(tái)區(qū)消防救援支隊(duì)嚴(yán)格落實(shí)消防監(jiān)督檢查職責(zé)，防火安 全委員會(huì)辦公室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用發(fā)揮不明顯、未能有效推動(dòng)落實(shí)行 業(yè)監(jiān)管和專項(xiàng)監(jiān)管職責(zé)，檢查效果打折扣。各級(jí)消防部門要切實(shí) 履行消防監(jiān)督管理職責(zé)，充分運(yùn)用綜合監(jiān)管方法手段，堅(jiān)持問題 導(dǎo)向、精準(zhǔn)治理、高效監(jiān)管，切實(shí)提高消防監(jiān)管質(zhì)效。
（五）初期應(yīng)急處置能力不足。最早發(fā)現(xiàn)事故和最早應(yīng)對處 置至關(guān)重要，但一些單位底線思維不夠，應(yīng)急預(yù)案針對性不強(qiáng)， 安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急演練流于形式，以致大量從業(yè)人員安全素養(yǎng) 不高，面對突發(fā)情況往往手忙腳亂、不知所措，容易錯(cuò)失最佳處 置時(shí)機(jī)，導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大。這次事故中，自流平地面和凈化工程作業(yè)人員均為臨時(shí)雇傭人員，未經(jīng)任何施工交底和安全教育培 訓(xùn)直接上崗，違規(guī)交叉作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)，之后作業(yè)人員均未第 一時(shí)間報(bào)警，僅有1名作業(yè)人員開展了滅火撲救，但也未能撲滅全部火點(diǎn)。醫(yī)院值班人員、管理人員和醫(yī)護(hù)人員，在發(fā)現(xiàn)火情后均未第一時(shí)間報(bào)警，醫(yī)院未有效組織初期火災(zāi)撲救和人員疏散，僅個(gè)別醫(yī)護(hù)人員自行組織現(xiàn)場人員疏散。同時(shí)，這次事故也暴露出一些政府部門和單位存在事故信息報(bào)送特別是傷亡人員信息報(bào)送不及時(shí)不規(guī)范等問題。各地區(qū)、各部門、各單位必須引以為戒，加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案制修訂，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，定期組織開展應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。
八、事故整改和防范措施建議
（一）切實(shí)扛起防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)政治責(zé)任。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部 要結(jié)合學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想主題教育， 全面深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，堅(jiān)持人 民至上、生命至上，不折不扣落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn) 責(zé)任制規(guī)定》，站在全面推進(jìn)中國式現(xiàn)代化的高度，立足從根本 上消除事故隱患、從根本上解決問題，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和底線思維， 牢固樹立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步增強(qiáng)防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)的政治自 覺、思想自覺和行動(dòng)自覺。各地區(qū)、各部門、各單位要切實(shí)提高 風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整改質(zhì)量，切實(shí)提升發(fā)現(xiàn)問題解決問題的強(qiáng)烈意愿 和能力水平，進(jìn)一步壓緊壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任、地 方領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，深刻汲取事故教訓(xùn)，建立安全風(fēng)險(xiǎn)防范長效機(jī)制， 堅(jiān)決守牢安全紅線底線。各地區(qū)、各部門、各單位要深刻反思近 年來重特大事故教訓(xùn)，深入落實(shí)防范事故的各項(xiàng)措施，以“時(shí)時(shí) 放心不下”的責(zé)任感，抓細(xì)抓實(shí)安全生產(chǎn)和消防安全工作，統(tǒng)籌 好發(fā)展和安全兩件大事，以實(shí)際行動(dòng)和實(shí)際效果堅(jiān)定擁護(hù)“兩個(gè)確立”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，持續(xù)推進(jìn)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定向 好。
（二）著力補(bǔ)齊醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)安全管理短板。各級(jí)衛(wèi)生健康 部門要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)安全管理，督促各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)嚴(yán)格 執(zhí)行安全生產(chǎn)和消防安全管理規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)和消防安全責(zé) 任制，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理，組織開展醫(yī)療衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)和消防安全專項(xiàng)排查整治。嚴(yán)格醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)登 記校驗(yàn)、行政審批等，堅(jiān)決杜絕違規(guī)審批許可現(xiàn)象，組織開展醫(yī) 療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況核查，嚴(yán)查不如實(shí)申報(bào)情況、超許可范 圍執(zhí)業(yè)、違規(guī)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等行為。深刻汲取事故教訓(xùn)，督 促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌考慮院感防治和病患應(yīng)急疏散轉(zhuǎn)移，尤其要 針對長期行動(dòng)不便和失能患者科學(xué)合理分布病區(qū)，將集中收治病 房和醫(yī)療用房設(shè)置在較低樓層等便于疏散轉(zhuǎn)移區(qū)域。指導(dǎo)各類醫(yī) 療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定專項(xiàng)滅火預(yù)案和應(yīng)急疏散預(yù)案，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定設(shè) 置避難間，配備輪椅、擔(dān)架等疏散輔助設(shè)備，病房內(nèi)實(shí)現(xiàn)一鍵報(bào) 警功能并配備簡易呼吸面罩，提高初期火災(zāi)撲救處置和應(yīng)急疏散 能力。
（三）堅(jiān)決堵塞建設(shè)工程安全監(jiān)督管理漏洞。各級(jí)住房城鄉(xiāng) 建設(shè)部門要加大資質(zhì)審批后動(dòng)態(tài)監(jiān)管力度，組織開展建筑業(yè)企業(yè) 許可條件保持情況專項(xiàng)排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)厲查處擅自降低許可 條件的行為；嚴(yán)格建設(shè)工程施工許可管理，加強(qiáng)全口徑建設(shè)工程 施工安全監(jiān)管，嚴(yán)查不辦理施工許可等法定建設(shè)手續(xù)、違法承接 工程、轉(zhuǎn)包掛靠、違法分包、違法違規(guī)施工、冒險(xiǎn)作業(yè)等行為； 加強(qiáng)施工現(xiàn)場特別是施工動(dòng)火作業(yè)安全管理，督促有關(guān)單位嚴(yán)格 落實(shí)建設(shè)工程安全主體責(zé)任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。北京市 要盡快修改完善《限額以下小型工程施工安全管理辦法（試行）》， 切實(shí)加強(qiáng)限額以下小型工程施工安全管理。各地區(qū)要抓緊修訂完 善禁止使用建筑材料目錄，對施工現(xiàn)場使用的含有揮發(fā)性有機(jī)化 合物涂料等產(chǎn)品實(shí)施目錄清單管理。城鄉(xiāng)規(guī)劃等部門要加大對違 法建設(shè)的巡查和處置力度，對新增違建實(shí)行“零容忍”，堅(jiān)決遏 制增量，有序化解存量。
（四）全面織牢織密消防安全風(fēng)險(xiǎn)防控網(wǎng)。各地區(qū)要按照“三 管三必須”要求，進(jìn)一步壓實(shí)行業(yè)部門消防安全管理責(zé)任，推行 行業(yè)消防安全標(biāo)準(zhǔn)化管理；對職能交叉和新業(yè)態(tài)新風(fēng)險(xiǎn)，按照“誰 主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”的原則及時(shí)明確監(jiān) 管責(zé)任。推動(dòng)街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)應(yīng)急站、消防所，發(fā)揮公安派出所、 社區(qū)、網(wǎng)格等群防群治力量，切實(shí)加強(qiáng)對小場所小單位的消防安 全管理。分領(lǐng)域分場所建立健全火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查雙 重預(yù)防體系，深入推行單位風(fēng)險(xiǎn)隱患自知、自查、自改和公示承 諾機(jī)制，嚴(yán)格督促落實(shí)消防安全主體責(zé)任。修訂完善消防安全重 點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)，依法督促單位主動(dòng)對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行申報(bào)，規(guī)范重 點(diǎn)單位備案流程。各級(jí)消防部門要嚴(yán)格履行消防監(jiān)督管理職責(zé)， 推動(dòng)公共消防安全治理模式向事前預(yù)防轉(zhuǎn)型，緊盯醫(yī)院、養(yǎng)老院、 大型商業(yè)綜合體等高風(fēng)險(xiǎn)場所和群租房、“三合一”、經(jīng)營性自建房等低設(shè)防區(qū)域，實(shí)行分級(jí)分類差異化監(jiān)管，做到精準(zhǔn)研判、 精準(zhǔn)執(zhí)法、精準(zhǔn)治理，堅(jiān)決整治消防設(shè)施癱瘓、占用堵塞疏散通 道、安全出口鎖閉等突出隱患問題，堅(jiān)決查處違規(guī)動(dòng)火作業(yè)等違 法行為，強(qiáng)化消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)消防設(shè)施檢測結(jié)果在消防安全檢 查工作中的運(yùn)用，切實(shí)提升消防監(jiān)督檢查質(zhì)效。
（五）加快提升基層一線應(yīng)急處置能力和水平。各地區(qū)要進(jìn) 一步強(qiáng)化對各類企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案、演練、培訓(xùn)等應(yīng)急準(zhǔn)備的 組織指導(dǎo)、監(jiān)督檢查，著力解決應(yīng)急預(yù)案流于形式、應(yīng)急演練走 過場、應(yīng)急培訓(xùn)不專業(yè)等突出問題，著力解決涉及人員密集和高 風(fēng)險(xiǎn)場所的各類企事業(yè)單位初期應(yīng)急處置、組織疏散逃生、自救 互救等應(yīng)急能力不足問題。加強(qiáng)基層一線作業(yè)人員安全教育和應(yīng) 急培訓(xùn)，深入開展實(shí)操實(shí)訓(xùn)應(yīng)急演練，確保熟悉作業(yè)場所現(xiàn)場處 置方案。北京市要加快安全生產(chǎn)和消防教育培訓(xùn)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)進(jìn) 度，面向全社會(huì)提供隨時(shí)隨地進(jìn)行線上安全知識(shí)技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)的 條件，提升早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早預(yù)警、早處置能力。加強(qiáng)應(yīng)急文 化建設(shè)，強(qiáng)化應(yīng)急科普宣傳，積極開展火災(zāi)案例警示教育和應(yīng)急 知識(shí)宣傳，切實(shí)增強(qiáng)社會(huì)公眾安全意識(shí)，做到人人講安全、個(gè)個(gè) 會(huì)應(yīng)急。
